Annexes CRBO : checklist complète anamnèse, tests, scores

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meta-title: Annexes du CRBO : checklist complète pour l'orthophoniste meta-description: Liste des annexes obligatoires et recommandées à joindre au compte rendu de bilan orthophonique. Checklist actionnable conforme NGAP.

Le CRBO ne se suffit jamais à lui-même. Il voyage avec des pièces jointes dont la liste n'est inscrite dans aucun texte officiel. Anamnèse, scores bruts, grilles d'observation : lesquelles joindre systématiquement, lesquelles adapter selon le contexte clinique ? Cette checklist fait le point sur les annexes du CRBO, document par document. Avant de composer votre dossier, vérifiez que vous n'avez pas commis l'une des erreurs fréquentes de rédaction du CRBO qui fragilisent le document principal. Pour tout savoir sur la rédaction du CRBO, consultez le guide complet.

Pourquoi les annexes du CRBO ne sont pas anodines

Le CRBO est un document de coordination des soins inscrit dans la convention nationale de l'Assurance Maladie. Son contenu obéit aux règles de la NGAP (nomenclature générale des actes professionnels), mais ses annexes relèvent d'une zone grise : aucun texte n'en précise la liste exhaustive. La note FNO 2016/2017 rappelle que l'orthophoniste est seule responsable du choix des pièces transmises. Ce choix engage votre responsabilité professionnelle sur trois plans : la pertinence clinique (les annexes doivent éclairer le médecin prescripteur), le respect du secret professionnel (article L.1110-4 du Code de la santé publique), et la conformité RGPD (les données de santé transmises doivent être strictement nécessaires).

Les annexes font partie intégrante du dossier médical partagé. Le médecin prescripteur s'en sert pour affiner le diagnostic, prescrire des examens complémentaires ou orienter vers un autre professionnel de santé. Leur qualité conditionne la fluidité de la coordination. Une annexe mal choisie (trop succincte, illisible, non pertinente) fragilise votre bilan. Une annexe inappropriée (données sensibles inutiles, document sans consentement) vous expose à un manquement déontologique.

Checklist des annexes obligatoires

Ces éléments doivent systématiquement accompagner le CRBO transmis au médecin prescripteur. Leur absence rend le bilan incomplet et peut compromettre la prise en charge.

Les données administratives et de prescription

• Copie ou référence de l'ordonnance médicale : numéro, date, nom du médecin prescripteur, libellé de la prescription (ex. "bilan du langage écrit", "bilan orthophonique avec rééducation si nécessaire"). Si l'ordonnance comporte des informations sensibles non liées au bilan (autre pathologie, traitement médicamenteux), transmettez uniquement la partie pertinente.
• Identité complète du patient : nom, prénom, date de naissance, numéro de Sécurité sociale (uniquement si transmission par voie sécurisée, jamais par mail standard). Si mineur : nom et coordonnées du représentant légal.
• Coordonnées de l'orthophoniste : nom, prénom, numéro ADELI ou RPPS, adresse du cabinet, téléphone, mail professionnel. Ces informations permettent au médecin de vous recontacter pour clarification ou prescription de renouvellement.

Le bilan proprement dit : ce qui doit figurer en annexe vs dans le corps

Le corps du CRBO contient la synthèse clinique, le diagnostic orthophonique, les objectifs de rééducation. Les résultats bruts des tests standardisés ne figurent jamais dans le corps du CRBO : ils sont toujours en annexe. Cela inclut :

• Scores bruts, scores étalonnés, percentiles, écart-type : pour chaque test utilisé, joignez la feuille de cotation complète ou un tableau récapitulatif des scores. Le médecin doit pouvoir vérifier vos calculs et comprendre le positionnement du patient par rapport à la norme.
• Protocole de cotation : si le test est peu connu du médecin destinataire (outil récent, version non normée, batterie peu répandue), joignez une page récapitulative expliquant les seuils pathologiques, l'échantillon de référence, la signification des scores. Exemple : BETL, EVALEC, NEPSY-II.
• Éléments de passation pertinents : conditions atypiques (passation en deux séances, refus de certaines épreuves, fatigabilité notable, trouble attentionnel interférant), adaptations nécessaires (orthographe alternative acceptée, consigne reformulée), observations qualitatives qui nuancent les scores (anxiété de performance, stratégies compensatoires observées).

Checklist des annexes recommandées (mais non imposées)

Distinguer "recommandé selon la situation clinique" de "obligatoire dans tous les cas" est essentiel pour alléger le dossier sans nuire à sa qualité. Les annexes ci-dessous enrichissent la compréhension du médecin, mais leur pertinence dépend du contexte.

L'anamnèse détaillée

L'anamnèse n'est pas obligatoire dans tous les cas. Elle est fortement recommandée pour :

• Bilan initial complexe : pluripathologie, doute diagnostique, intrication de facteurs développementaux et environnementaux (ex. enfant plurilingue avec antécédent de prématurité et trouble attentionnel associé).
• Bilan de l'adulte neurologique : AVC, traumatisme crânien, maladie neurodégénérative. L'anamnèse pré-morbide (niveau scolaire, profession, activités de loisirs) est déterminante pour interpréter les scores.
• Bilan de la communication ou de la pragmatique : trouble du spectre autistique, trouble pragmatique du langage. L'anamnèse développementale et familiale éclaire le diagnostic différentiel.

Elle est facultative ou à synthétiser dans le corps du CRBO pour :

• Bilan de renouvellement simple : contexte déjà connu du médecin, pas d'évolution notable depuis le bilan initial.
• Bilan d'un trouble isolé et typique : dyslexie sans comorbidité, dysphonie fonctionnelle sans contexte psychologique particulier.

Les grilles d'observation comportementale et pragmatique

Les grilles d'observation sont pertinentes lorsque les tests standardisés ne suffisent pas à rendre compte du trouble. Elles sont recommandées pour :

• Bilans du langage oral chez l'enfant : grille ECSP (Évaluation de la Communication Sociale Précoce), EVALO (Évaluation du Langage Oral), grille d'observation pragmatique maison. Elles documentent les compétences conversationnelles, l'attention conjointe, l'utilisation des gestes, la prosodie.
• Bilans de la communication chez l'adulte : AVC gauche avec aphasie, AVC droit avec trouble pragmatique, démence. Grille de communication fonctionnelle (ex. échelle LAST : Lille Assessment of Social Talk), questionnaire de qualité de vie communicationnelle.

Format : utilisez une grille validée ou, si vous utilisez un outil maison, précisez les critères observés et la méthodologie (observation directe en séance, entretien semi-structuré avec l'entourage, enregistrement vidéo analysé).

Les éléments tiers : bilans psychologique, audiométrique, ORL

Les bilans réalisés par d'autres professionnels (psychologue, audioprothésiste, médecin ORL, orthoptiste) sont à joindre si directement liés à l'interprétation des résultats orthophoniques. Exemples :

• Bilan psychométrique récent : permet de contextualiser un retard de langage écrit chez un enfant avec déficience intellectuelle légère.
• Audiogramme : indispensable pour un bilan du langage oral chez l'enfant ou un bilan de la déglutition chez l'adulte.
• Compte rendu ORL : pertinent pour un bilan vocal, un bilan de la déglutition post-radiothérapie, un bilan du langage oral avec suspicion d'otites séreuses à répétition.

Règle stricte : ne jamais transmettre un bilan tiers sans accord explicite du patient ou de son représentant légal. Le secret médical partagé ne vous autorise pas à transmettre tout document figurant dans le dossier. En cas de doute, demandez un accord écrit au patient ou contactez le professionnel concerné.

Ce qu'il ne faut pas joindre au CRBO

Cette section liste les pièces à exclure systématiquement du dossier transmis au médecin. Leur transmission vous expose à un manquement déontologique ou à une violation du RGPD.

• Enregistrements audio ou vidéo de séance : données biométriques soumises à un cadre RGPD strict. Leur transmission nécessite un consentement spécifique du patient (ou du représentant légal si mineur), distinct du consentement au bilan. Sauf exception (ex. bilan vocal avec analyse acoustique demandée par le médecin ORL), ne jamais joindre d'enregistrement.
• Notes cliniques personnelles : notes prises au fil de l'eau pendant les séances de bilan, hypothèses diagnostiques non abouties, réflexions cliniques non formalisées. Ces documents relèvent de votre travail interne et ne sont pas destinés à la transmission. Seul le CRBO finalisé est communicable.
• Échanges de mails ou messages avec la famille : hors cadre du document de coordination des soins. Si un échange écrit contient une information clinique pertinente (ex. observation de la famille sur l'évolution du trouble), reformulez-la dans le corps du CRBO ou dans l'anamnèse.
• Résultats de bilans antérieurs réalisés par un autre professionnel sans accord de transmission : même si le patient vous a remis un bilan ancien, vous ne pouvez le transmettre sans son accord explicite.
• Tout document comportant des données sensibles non nécessaires à la coordination : situation familiale détaillée (conflit parental, précarité financière), données professionnelles (licenciement, arrêt maladie), informations sur d'autres pathologies non liées au trouble orthophonique. Le principe de minimisation des données (RGPD) s'applique strictement.

Adapter les annexes selon le type de bilan

Checklist par type de bilan, pour rendre l'application directe. Cette liste n'est pas exhaustive : chaque situation clinique peut nécessiter des annexes spécifiques.

Type de bilan	Annexes spécifiques à prévoir
Bilan du langage écrit (enfant)	Scores bruts + étalonnages (BALE, ODEDYS, EVALEC, ROC), grille de lecture (ECLA-16+), dictée ou production écrite analysée
Bilan du langage oral (enfant)	Anamnèse développementale, grilles d'observation (ECSP, EVALO), scores (ERTL4, ELO, ISADYLE), échantillon de langage spontané transcrit
Bilan de la déglutition	Compte rendu de passation détaillé (textures testées, postures, manœuvres), grille de dépistage (GUSS, V-VST), audiogramme si disponible
Bilan vocal	Résultats perceptifs (échelle GRBAS), résultats d'analyse acoustique si disponibles (fréquence fondamentale, jitter, shimmer), enregistrement vocal uniquement si demandé par le médecin ORL
Bilan de la communication (adulte neurologique)	Protocoles standardisés (MT86, BDAE, LAST, TLC), grille de communication fonctionnelle, anamnèse pré-morbide, bilan neuropsychologique si disponible

Format, transmission et conservation des annexes

Réponses aux questions pratiques "comment" autant qu'à "quoi". Le format et le mode de transmission sont aussi importants que le contenu.

Format recommandé

• Papier signé : annexes imprimées, paraphées à chaque page, transmises sous pli fermé au patient pour remise en main propre au médecin.
• PDF non modifiable : annexes scannées ou exportées en PDF, signées électroniquement avec signature qualifiée (certificat eIDAS, logiciel agrée PSCE). Format privilégié pour la transmission dématérialisée.

JAMAIS Word modifiable, JAMAIS photo de smartphone, JAMAIS copie non certifiée.

Transmission sécurisée

• Messagerie sécurisée de santé (MSSanté) : seule solution conforme RGPD pour transmettre des données de santé par voie électronique. Si le médecin prescripteur n'a pas d'adresse MSSanté, transmission papier uniquement.
• Pli fermé remis au patient : si transmission papier, glissez CRBO et annexes dans une enveloppe cachetée, mentionnez "Secret médical - À l'attention du Dr [Nom]". Remettez au patient ou au représentant légal avec consigne de remettre en main propre.
• INTERDICTIONS ABSOLUES : mail standard (Gmail, Outlook, etc.), SMS, WhatsApp, plateforme de partage de fichiers non sécurisée (Dropbox, WeTransfer).

Délai de transmission

Annexes transmises simultanément au CRBO, jamais en différé. Le CRBO sans ses annexes est un document incomplet. Si vous n'avez pas terminé l'analyse de tous les tests, retardez la transmission du CRBO plutôt que de transmettre un dossier tronqué.

Conservation

L'orthophoniste conserve une copie du CRBO et de toutes ses annexes dans le dossier patient pendant 20 ans à compter de la dernière consultation (règle générale, article R.1112-7 du Code de la santé publique). Attention : délai spécifique pour les mineurs (20 ans après la majorité, soit jusqu'aux 38 ans du patient). Stockage numérique sécurisé obligatoire (chiffrement, sauvegarde redondante, hébergement HDS si cloud).

Accès du patient aux annexes

Le patient (ou son représentant légal) a un droit d'accès au dossier médical, CRBO et annexes inclus. Délai de communication : 8 jours si demande formelle, immédiat si demande orale lors de la consultation. Si transmission papier au patient, privilégiez la remise en main propre ou l'envoi recommandé avec accusé de réception.

Questions fréquentes sur les annexes du CRBO

Faut-il joindre tous les protocoles de tests au CRBO ?

Non. Seuls les scores bruts et étalonnés sont systématiquement à joindre. Le protocole complet (feuille de passation avec détail de chaque item) est à conserver dans le dossier patient ; il n'est à transmettre que si le médecin en fait la demande explicite ou si la passation présente des conditions inhabituelles à documenter (ex. refus de plusieurs items, stratégies compensatoires observées, trouble attentionnel interférant nécessitant plusieurs relances). Pour les tests standardisés courants (BALE, ERTL4, ODEDYS), un tableau récapitulatif des scores suffit.

L'anamnèse doit-elle toujours figurer en annexe du CRBO ?

Non, elle n'est pas obligatoire dans tous les cas. Elle est fortement recommandée pour un premier bilan ou lorsque le contexte anamnestique est directement déterminant pour le diagnostic orthophonique (ex. enfant plurilingue, antécédent neurologique, intrication de facteurs développementaux et environnementaux). Elle peut être synthétisée dans le corps du CRBO pour les bilans de renouvellement, lorsque le médecin prescripteur connaît déjà le patient et que l'anamnèse n'a pas évolué depuis le bilan initial.

Peut-on transmettre les annexes directement aux parents d'un enfant ?

Oui, dans le respect du droit d'accès au dossier médical (article L.1111-7 du Code de la santé publique). Le CRBO et ses annexes sont communicables aux titulaires de l'autorité parentale. La transmission doit rester sécurisée : remise en main propre, pli fermé, ou envoi postal recommandé. JAMAIS de mail standard contenant des données de santé. Si les parents demandent une copie pour un autre professionnel (psychologue, enseignant spécialisé), demandez un accord écrit précisant le destinataire et la finalité.

Que faire si un test utilisé n'est pas standardisé ou est en cours de validation ?

Précisez dans l'annexe le statut de l'outil : outil expérimental, outil maison (grille d'observation personnelle, liste de mots créée ad hoc), outil en cours de normalisation (ex. nouvelle version d'une batterie, pas encore étalonnée sur un échantillon représentatif). Expliquez les conditions de passation, les critères de cotation, et les limites d'interprétation : "scores indicatifs, non comparables à une norme nationale", "grille non validée, utilisée à titre exploratoire". Ne jamais présenter un outil non validé avec les mêmes garanties qu'un test normé : cela engage votre responsabilité si le diagnostic orthophonique repose uniquement sur cet outil.

Les annexes du CRBO sont-elles transmises à la Caisse d'Assurance Maladie ?

Non. Le CRBO est un document de coordination des soins transmis au médecin prescripteur, pas à la CPAM. La CPAM peut en revanche demander communication du dossier dans le cadre d'un contrôle ciblé (vérification de la conformité des actes facturés, suspicion de fraude). Dans ce cas, l'orthophoniste transmet le CRBO et les annexes pertinentes, après en avoir informé le patient. La note FNO 2016/2017 rappelle explicitement que l'orthophoniste n'est pas autorisée à transmettre le CRBO à un tiers (employeur, assurance complémentaire, administration scolaire) sans accord écrit du patient.

En résumé

Les annexes du CRBO ne sont pas un appendice facultatif : elles constituent la base factuelle du diagnostic orthophonique. Trois principes : proportionnalité (annexes adaptées à la complexité du bilan, pas de surcharge inutile), sécurité (transmission par MSSanté ou pli fermé, jamais de mail standard), traçabilité (conservation 20 ans dans le dossier patient, copie de tout document transmis). En cas de doute sur la pertinence d'une annexe, posez-vous la question : ce document apporte-t-il une information clinique nouvelle, nécessaire à la coordination des soins ? Si la réponse est non, ne le joignez pas. Pour replacer cette checklist dans la méthode globale, consultez le guide de rédaction du CRBO qui détaille les six sections obligatoires du document principal.

Cet article a une visée informative et pédagogique. Il ne constitue pas un avis juridique ni une recommandation professionnelle opposable. En cas de doute sur vos obligations déontologiques ou conventionnelles, consultez votre syndicat professionnel ou la Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO).