CRBO et secret médical : ce qu'écrire et omettre
Secret médical, secret professionnel, RGPD : cadre déontologique complet pour rédiger et transmettre votre CRBO en toute conformité. Exemples et sources officielles.
Rédiger un CRBO soulève une question que chaque orthophoniste rencontre rapidement en libéral : jusqu'où peut-on aller dans ce qu'on écrit, à qui peut-on transmettre le document, et comment protéger le secret professionnel tout en assurant une coordination des soins efficace ? Le compte rendu de bilan orthophonique (CRBO) est un document médical soumis à un cadre déontologique strict. Cet article détaille ce qu'on peut écrire, ce qu'on doit omettre, et les règles de transmission qui encadrent ce document. Pour une vision d'ensemble de l'approche complète pour rédiger un CRBO, nous vous invitons à consulter le guide de référence. La question du cadre déontologique est indissociable de celle des hypothèses diagnostiques dans le CRBO, que nous traitons dans l'article suivant de ce sous-thème.
Le CRBO est un document médical soumis au secret professionnel
Le CRBO fait partie intégrante du dossier médical du patient au sens de l'article L.1111-7 du Code de la Santé Publique. Il est donc confidentiel et soumis au secret professionnel. L'orthophoniste est un auxiliaire médical tenu par le secret professionnel au titre de l'article L.1110-4 du CSP, et non par le code de déontologie médicale qui ne s'applique qu'aux médecins.
On confond souvent secret médical et secret professionnel. Le premier renvoie aux médecins, le second aux autres professionnels de santé. Juridiquement, l'orthophoniste est soumise au secret professionnel, une obligation qui couvre tout ce qu'elle a vu, entendu, compris ou déduit dans l'exercice de sa profession.
La sanction en cas de violation du secret professionnel est prévue par l'article 226-13 du Code pénal : un an d'emprisonnement et 15 000 euros d'amende. Cette obligation s'applique à tous les contenus du CRBO, qu'il s'agisse de données d'identité, de résultats d'épreuves standardisées ou d'observations cliniques.
Le secret professionnel ne s'arrête pas aux informations orales : il couvre aussi ce que l'orthophoniste a observé lors du bilan (comportement, relation avec les parents, non-dits) et ce qu'elle en a déduit.
Ce qu'on écrit dans un CRBO : les informations couvertes
Les données de santé au sens du RGPD
Le CRBO contient des données de santé au sens de l'article 9 du Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD) : catégorie spéciale de données nécessitant une protection renforcée. Ces données incluent :
- L'identité du patient, sa date de naissance, ses coordonnées
- Le motif de consultation et les antécédents communiqués
- Les résultats des épreuves standardisées (scores bruts, percentiles, étalonnages)
- Les observations cliniques qualitatives (articulation, fluence, compréhension orale)
- Les axes thérapeutiques proposés et la durée de prise en charge envisagée
Toutes ces informations peuvent figurer dans le CRBO car elles sont nécessaires à la prise en charge et communiquées dans le cadre du soin. Selon la CNIL, une donnée de santé révèle des informations sur l'état de santé physique ou mental d'une personne physique identifiable. Le CRBO est donc un traitement de données sensibles par nature.
Formulations prudentes vs formulations risquées
La rédaction du CRBO exige une prudence rédactionnelle stricte. L'orthophoniste consigne ce qu'elle a observé et testé, mais ne pose pas de diagnostic médical relevant d'un autre champ de compétences.
Exemple de formulation prudente :
"Les résultats aux épreuves de décodage (EVALEC) sont inférieurs aux attendus pour l'âge (percentile P10). Les capacités d'attention soutenue sont variables selon les tâches proposées."
Exemple de formulation risquée :
"L'enfant présente un trouble de l'attention avec hyperactivité (TDAH) et une dyslexie sévère."
La première formulation décrit des résultats observables. La seconde anticipe un diagnostic psychiatrique (TDAH) et neurologique (dyslexie sévère) qui nécessitent un bilan médical complémentaire. Cette question est approfondie dans l'article suivant de ce sous-thème sur les hypothèses diagnostiques dans le CRBO.
Poser un diagnostic hors champ de compétences engage la responsabilité professionnelle de l'orthophoniste et peut constituer un exercice illégal de la médecine (article L.4161-1 CSP).
Ce qu'on omet : les limites déontologiques de la rédaction
Les confidences extérieures au champ orthophonique
Certaines informations communiquées par le patient ou ses parents n'ont pas de lien direct avec les objectifs du bilan orthophonique : situation familiale, données économiques, confidences sur des tiers. Ces éléments peuvent figurer dans les notes cliniques internes (dossier interne du praticien) mais ne doivent pas figurer dans le CRBO transmissible.
Le CRBO est un document de coordination des soins. Il ne doit contenir que ce qui est strictement nécessaire à la prise en charge orthophonique et à la coordination avec les autres professionnels de santé impliqués.
Les diagnostics hors champ de compétences
L'orthophoniste ne pose pas de diagnostic médical (neurologique, psychiatrique). Le décret de compétences des orthophonistes (décret n° 2002-721 modifié) définit précisément le périmètre d'intervention : rééducation des troubles de la communication, du langage oral et écrit, de la voix, de la parole et des fonctions oro-myo-faciales.
Le CRBO ne doit donc pas contenir de formulation qui constitue un diagnostic médical relevant d'un autre professionnel. Le risque : violation du périmètre de compétences, engagement de la responsabilité professionnelle, perte de crédibilité auprès du prescripteur.
Les données concernant des tiers
Les mentions nominatives concernant d'autres membres de la famille ou d'autres professionnels doivent être évitées ou anonymisées. Le RGPD protège toute personne physique identifiable. Écrire "La mère de l'enfant, Mme X, présente elle-même des difficultés d'expression" viole le RGPD si Mme X n'a pas donné son consentement pour figurer dans le dossier de son enfant.
Reformulation conforme :
"Des antécédents familiaux de troubles du langage ont été signalés."
À qui transmet-on le CRBO : les règles de circulation du document
Le principe : le patient est maître du secret
Le patient (ou ses représentants légaux pour un mineur) délie l'orthophoniste du secret et autorise la transmission du CRBO. Sans consentement explicite, le document ne peut être communiqué à aucun tiers, y compris à l'école, à l'enseignant référent ou au médecin scolaire.
Recommandation pratique : recueillir le consentement écrit en début de prise en charge (formulaire dédié), en précisant les destinataires potentiels. Ce formulaire protège l'orthophoniste en cas de litige et informe le patient de ses droits.
Le consentement peut être retiré à tout moment par le patient. Une demande de transmission ultérieure nécessite un nouveau consentement explicite pour chaque destinataire.
Le secret partagé au sein de l'équipe soignante
L'article L.1110-4 du CSP autorise le partage d'informations entre professionnels de santé qui prennent en charge le même patient, dans la limite du strict nécessaire au soin.
Transmission directe possible :
- Médecin prescripteur : la transmission est attendue, elle fait partie de la coordination des soins.
- Psychologue, ergothérapeute, médecin scolaire (s'il est médecin) : partage possible dans le cadre du secret partagé, sous réserve que le patient ait été informé.
Transmission nécessitant un consentement explicite :
- Enseignant, AESH, assistante sociale : ne sont pas des professionnels de santé au sens du L.1110-4. La transmission nécessite un accord écrit du patient ou de ses représentants légaux.
Le cas des mineurs et de l'autorité parentale
Les deux parents disposent par défaut de l'autorité parentale conjointe. L'accord d'un seul parent ne suffit pas toujours, surtout en cas de séparation ou de conflit parental. Dans ces situations, une vigilance accrue s'impose. En cas de doute, consultez le conseil de l'Ordre des orthophonistes ou la Fédération Nationale des Orthophonistes.
L'intérêt de l'enfant prime, mais cela ne dispense pas du respect du cadre légal. Une transmission réalisée sans autorisation parentale conjointe peut être contestée et engager la responsabilité du praticien.
RGPD et CRBO : une obligation de sécurisation qui dépasse le secret
Le RGPD s'applique à tout traitement de données personnelles, y compris les données de santé contenues dans le CRBO. L'orthophoniste libérale doit respecter plusieurs obligations concrètes :
- Base légale pour le traitement : article 9.2.h du RGPD (soins de santé)
- Information du patient : mention du traitement de ses données dans le formulaire de consentement
- Limitation de la conservation : durée de conservation du dossier fixée par le CSP (20 ans après le dernier contact)
- Sécurisation des transferts : envoi par email chiffré ou messagerie sécurisée de santé type MSSanté
Interdit : envoyer un CRBO en pièce jointe d'un email non sécurisé sans accord explicite du patient. La CNIL recommande l'utilisation de messageries sécurisées pour tout échange de données de santé. Selon le guide sécurité des données de santé publié par la CNIL, les professionnels de santé doivent garantir la confidentialité et l'intégrité des données transmises.
L'articulation avec le secret professionnel est simple : les deux obligations sont cumulatives, pas alternatives. Le RGPD ajoute des contraintes techniques de sécurisation qui complètent l'obligation déontologique de confidentialité.
En résumé
Le CRBO est un document médical soumis au secret professionnel et au RGPD. Trois règles structurent son usage :
- Distinguer notes internes et CRBO transmissible : le CRBO ne contient que ce qui est nécessaire à la coordination des soins, pas les confidences extérieures au champ orthophonique.
- Recueillir le consentement avant toute transmission hors équipe soignante : le patient est maître du secret, l'orthophoniste en est le dépositaire.
- Sécuriser les envois au titre du RGPD : messagerie sécurisée, pas d'email non chiffré, respect de la limitation de conservation.
En cas de situation complexe (conflit parental, réquisition judiciaire, signalement), consultez votre syndicat professionnel, la Fédération Nationale des Orthophonistes ou un conseil juridique spécialisé en droit de la santé.
Cet article a une visée informative et pédagogique. Il ne constitue pas un avis juridique. En cas de situation complexe, consultez votre syndicat professionnel, la Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO) ou un conseil juridique spécialisé en droit de la santé.