Structure CRBO : les 8 sections obligatoires
Anamnèse, plainte, tests, diagnostic NGAP, objectifs... Découvrez les 8 sections incontournables du CRBO avec exemples de formulation et erreurs à éviter.
Rédiger un compte rendu de bilan orthophonique (CRBO) en fin de journée, après trois bilans consécutifs, c'est anticiper une soirée entière devant l'écran. Pourtant, la plupart des blocages ne viennent pas du contenu clinique mais de la structure : quelle section passe avant l'anamnèse ? Où positionner les résultats chiffrés ? Comment formuler le diagnostic pour que la CPAM le valide sans demande de justification ? Cet article détaille les 8 sections incontournables du CRBO, avec des exemples concrets et les pièges à éviter pour chaque étape.
Pour une vision d'ensemble avant d'entrer dans le détail, consultez notre guide de rédaction du CRBO : il couvre les aspects réglementaires, les destinataires et les délais de transmission. Des exemples complets de CRBO en PDF, annotés par pathologie, feront l'objet du prochain article de cette série.
Pourquoi la structure du CRBO est-elle normée ?
Le CRBO n'est pas un simple compte rendu clinique. C'est un document médico-légal qui engage la responsabilité professionnelle de l'orthophoniste et conditionne le remboursement des soins par l'Assurance Maladie. Il circule entre plusieurs acteurs : le médecin prescripteur, la CPAM, le patient ou ses représentants légaux, et potentiellement d'autres professionnels de santé impliqués dans le suivi.
La nomenclature NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) impose que le diagnostic orthophonique soit formulé en correspondance exacte avec les libellés prévus. Sans cette correspondance, la prescription de soins et le remboursement deviennent impossibles à justifier. La Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO) a publié une architecture rédactionnelle de référence, reprise dans la plupart des formations initiales et des recommandations professionnelles.
Structurer correctement son CRBO protège aussi l'orthophoniste en cas de contrôle CPAM ou de litige. Un document complet, organisé selon les sections attendues et appuyé sur des résultats normés, limite considérablement le risque de demande de justification ou de refus de prise en charge. En résumé : la structure du CRBO n'est pas une habitude professionnelle facultative, elle a une valeur normative et protectrice.
Selon la FNO et la NGAP en vigueur sur ameli.fr, le CRBO doit permettre au médecin prescripteur et à la CPAM de comprendre le diagnostic, les objectifs et le plan de soins proposé.
Vue d'ensemble : les 8 sections en un coup d'œil
Tout CRBO bien construit s'articule autour de 8 sections obligatoires, qu'il s'agisse d'un bilan initial ou d'un bilan de renouvellement. Voici la structure type :
- Identification et données administratives : coordonnées complètes, numéro de sécurité sociale, médecin prescripteur, dates.
- Motif de consultation et plainte : formulation de la demande par le patient et/ou son entourage.
- Anamnèse : antécédents médicaux, développement, parcours scolaire ou professionnel, contexte familial.
- Bilan clinique et résultats des épreuves : domaines explorés, tests utilisés, scores normés, observations comportementales.
- Synthèse et hypothèses diagnostiques : articulation des données recueillies, raisonnement clinique.
- Diagnostic orthophonique (libellé NGAP) : formulation exacte selon la nomenclature, acte correspondant.
- Projet thérapeutique et objectifs : plan de soins, fréquence, objectifs mesurables, examens complémentaires proposés.
- Communication et orientations complémentaires : destinataires du CRBO, orientations pluridisciplinaires, aménagements suggérés.
| Section | Destinataire principal | Risque si absente |
|---|---|---|
| Identification | CPAM, médecin | Refus administratif |
| Motif et plainte | Médecin, pluridisciplinaire | Perte de contexte clinique |
| Anamnèse | Médecin, orthophoniste suiveuse | Hypothèses fragiles |
| Bilan clinique | CPAM, médecin | Impossibilité de contrôle |
| Synthèse diagnostique | Médecin, pluridisciplinaire | Diagnostic non justifié |
| Diagnostic NGAP | CPAM | Refus de remboursement |
| Projet thérapeutique | CPAM, médecin | Demande de justification |
| Communication | Médecin, MDPH, équipe | Rupture de coordination |
Les 8 sections détaillées : contenu, exemple et erreurs
Chaque section du CRBO répond à une fonction précise dans la logique du document. Voici ce que doit contenir chacune d'elles, avec un exemple concret et les erreurs à éviter.
Section 1. Identification et données administratives
Ce que cette section doit contenir : Nom, prénom, date de naissance, adresse complète, numéro de sécurité sociale, médecin prescripteur (nom, spécialité, adresse), date de l'ordonnance, dates de passation du bilan, nom et coordonnées de l'orthophoniste, numéro ADELI.
Mme Dupont Marie, née le 12/03/2018, 45 rue de la République, 75011 Paris. Numéro de sécurité sociale : 2 18 03 75 111 023 45. Bilan réalisé les 14 et 21 janvier 2026 sur prescription du Dr Martin Jean, médecin généraliste (ordonnance du 08/01/2026). Orthophoniste : Camille Lemoine, n° ADELI 750012345, 12 avenue Victor Hugo, 75016 Paris.
À éviter : Omettre le numéro ADELI (obligatoire pour la traçabilité CPAM) ou la date exacte de l'ordonnance. Ces données conditionnent la recevabilité administrative du document. Un CRBO sans ADELI expose à un refus de prise en charge lors du contrôle.
Section 2. Motif de consultation et plainte
Ce que cette section doit contenir : La plainte formulée par le patient ET/ou son entourage (en distinguant clairement les deux sources), le motif inscrit sur l'ordonnance, et si pertinent le contexte de la demande : signalement scolaire, suivi médical en cours, démarche autonome de la famille.
Les parents de Léo, 7 ans, consultent à la demande de la maîtresse de CP qui signale des difficultés persistantes en lecture et en copie depuis la rentrée. La plainte parentale porte sur la lenteur en lecture, les inversions de lettres et la fatigue exprimée par l'enfant après les devoirs. Léo, pour sa part, dit qu'il « n'aime pas lire parce que c'est dur ».
À éviter : Reformuler la plainte avec les termes diagnostiques de l'orthophoniste. Cette section doit refléter la parole du patient ou de son entourage, pas l'interprétation clinique. Écrire « l'enfant présente une dyslexie » dans cette section est une erreur de structure : le diagnostic se pose plus loin.
Section 3. Anamnèse
Ce que cette section doit contenir : Antécédents médicaux et paramédicaux pertinents (grossesse, accouchement, développement moteur et langagier, antécédents ORL, neurologiques), cursus scolaire ou parcours professionnel, prises en charge antérieures ou en cours (orthoptie, psychomotricité, ergothérapie, psychologue), contexte familial si pertinent cliniquement, comportement socio-affectif observé.
Grossesse et accouchement sans particularité signalée. Premiers mots vers 18 mois, phrases structurées vers 2 ans 6 mois. Suivi orthoptique en cours pour strabisme convergent appareillé depuis 2024. Scolarité en CP, sans redoublement. Fratrie de deux enfants, aucune difficulté langagière signalée dans la famille. Léo est décrit par ses parents comme anxieux face aux situations de lecture à voix haute.
À éviter : Rédiger l'anamnèse comme une liste de cases cochées sans lien clinique. L'anamnèse doit préparer le lecteur à comprendre les hypothèses diagnostiques. Elle n'est pas une fiche administrative, mais un récit structuré qui éclaire le tableau clinique actuel.
Section 4. Bilan clinique et résultats des épreuves
Ce que cette section doit contenir : Les domaines explorés (en référence à la nomenclature), les outils utilisés (tests standardisés avec leur référence complète, épreuves informelles), les résultats chiffrés (scores bruts, percentiles, écarts-types) avec indication de la norme d'âge, les observations comportementales pendant la passation.
Langage oral : EVALO 2-6 (2023). Compréhension morphosyntaxique : score brut 18/30, -2,1 ET. Expression syntaxique : score brut 22/40, -1,8 ET. Langage écrit : Belo (2021), lecture de mots réguliers : percentile 10. Lecture de logatomes : percentile 5. Attention et comportement : enfant coopérant, fatigabilité notable en fin de séance, plusieurs demandes de pause.
À éviter : Citer uniquement les tests sans donner les scores, ou donner les scores sans les situer par rapport à la norme d'âge. Un résultat non normé n'est pas défendable en cas de contrôle CPAM. Écrire « l'enfant a échoué à la lecture de logatomes » ne suffit pas : il faut quantifier l'écart à la norme.
Section 5. Synthèse et hypothèses diagnostiques
Ce que cette section doit contenir : L'articulation entre les données anamnestiques, les résultats du bilan et les hypothèses cliniques retenues. C'est la section de raisonnement clinique. Elle doit nommer les profils de difficultés identifiés, les hypothèses retenues et, si nécessaire, les hypothèses écartées avec justification.
L'ensemble des éléments recueillis est cohérent avec un profil de dyslexie dysphonologique, associé à des difficultés de conscience phonologique sévères (percentiles inférieurs à 10 sur toutes les épreuves de segmentation et de fusion phonémique). Une dysgraphie associée est probable et fera l'objet d'une investigation complémentaire lors du bilan de renouvellement. Les difficultés en compréhension orale semblent réactionnelles aux échecs en lecture et non primaires.
À éviter : Sauter cette section en passant directement au diagnostic NGAP. La synthèse est ce qui montre le raisonnement clinique : elle protège l'orthophoniste et légitime le diagnostic posé. Sans elle, le CRBO devient une simple liste de résultats incompréhensible pour le médecin prescripteur.
Section 6. Diagnostic orthophonique avec libellé NGAP
Ce que cette section doit contenir : Le diagnostic orthophonique formulé en correspondance exacte avec un libellé de la NGAP, avec indication de l'acte correspondant (AMO ou AMOi selon le cas). Cette formulation conditionne directement la prise en charge par la CPAM.
Diagnostic orthophonique : Dyslexie-dysorthographie. Acte NGAP correspondant : rééducation des dyslexies et dysorthographies (AMO 12). Libellé exact : « Rééducation des troubles du langage écrit ».
À éviter : Poser un diagnostic cliniquement juste mais formulé hors nomenclature. Écrire « trouble d'apprentissage de la lecture » ou « difficulté de décodage » sans correspondance NGAP peut entraîner un refus de remboursement ou un contrôle. Le libellé NGAP n'est pas négociable.
Section 7. Projet thérapeutique et objectifs
Ce que cette section doit contenir : Les objectifs généraux et spécifiques de la rééducation, le plan de soins proposé (fréquence, durée prévisionnelle, modalités), les examens complémentaires proposés si nécessaire (bilan psychométrique, consultation neuropédiatrique, bilan ergothérapique), et les critères d'évolution envisagés.
Objectif général : développer les compétences phonologiques et consolider le décodage grapho-phonémique. Objectifs spécifiques : améliorer la conscience phonémique (segmentation, fusion), renforcer la voie phonologique de lecture, automatiser la reconnaissance des graphèmes complexes. Plan de soins : 2 séances par semaine de 30 minutes. Examen complémentaire suggéré : bilan psychométrique pour évaluation du QI et exploration des fonctions exécutives (mémoire de travail, attention).
À éviter : Des objectifs vagues comme « améliorer la lecture » ou « développer les compétences langagières ». Sans indicateurs mesurables ni lien avec les résultats du bilan, ces objectifs ne permettent pas de justifier le plan de soins proposé en cas de contrôle.
Section 8. Communication et orientations complémentaires
Ce que cette section doit contenir : Les informations transmises au médecin prescripteur, les orientations proposées (autres professionnels, adaptations scolaires via MDPH/RQTH, contact avec l'équipe enseignante), les informations données au patient ou à sa famille, et si nécessaire les préconisations d'aménagements pédagogiques.
Compte rendu adressé au Dr Martin (médecin prescripteur) et transmis en copie aux parents avec leur accord écrit. Orientation vers le médecin scolaire suggérée pour mise en place d'un PAP (Plan d'Accompagnement Personnalisé). Contact avec l'équipe enseignante recommandé avec accord parental pour adapter les supports écrits et accorder un temps supplémentaire en lecture.
À éviter : Considérer cette section comme facultative ou purement administrative. Elle documente la coordination de soin et protège l'orthophoniste en cas de litige sur le suivi pluridisciplinaire. Un CRBO sans section « communication » fragilise la traçabilité du parcours de soin.
Bilan initial vs bilan de renouvellement : quelles adaptations ?
La structure du CRBO reste la même entre bilan initial et bilan de renouvellement, mais le contenu de certaines sections s'adapte. Voici les principales différences :
| Section | Bilan initial | Bilan de renouvellement |
|---|---|---|
| Identification | Identique | Identique + date de début du suivi |
| Motif / plainte | Plainte originelle | Évolution de la plainte depuis le dernier bilan |
| Anamnèse | Complète (développement, parcours) | Faits marquants depuis le dernier bilan |
| Bilan clinique | Exploration large (plusieurs domaines) | Centré sur le diagnostic retenu et les objectifs travaillés |
| Synthèse | Hypothèses diagnostiques initiales | Confirmation ou révision du diagnostic |
| Diagnostic NGAP | Premier libellé posé | Maintien ou modification du libellé (si évolution) |
| Projet thérapeutique | Initialisation du plan de soins | Actualisation des objectifs, nouvelles cibles |
| Communication | Première orientation pluridisciplinaire | Bilan de coordination, suivi des orientations |
Pour le bilan de renouvellement, la section anamnèse peut être allégée au profit d'une section « évolution depuis le dernier bilan » plus développée. Le focus se déplace de l'exploration diagnostique initiale vers l'évaluation des progrès et l'ajustement du projet thérapeutique.
Un bilan de renouvellement ne se résume pas à re-tester les mêmes épreuves. Il doit montrer l'évolution du patient, justifier la poursuite ou la modification du plan de soins, et actualiser les objectifs en fonction des progrès observés.
Les 5 erreurs de structure les plus fréquentes
Même avec une bonne connaissance clinique, certaines erreurs de structure fragilisent le CRBO et exposent à des demandes de justification. Voici les 5 plus fréquentes :
Diagnostic sans libellé NGAP : poser un diagnostic cliniquement juste mais formulé hors nomenclature (ex : « trouble de la compréhension en lecture » au lieu de « dyslexie-dysorthographie »). Sans correspondance NGAP, la prescription de soins est administrativement impossible à justifier.
Anamnèse copier-coller de l'ordonnance : répéter le motif de consultation sans recueillir les antécédents ni le contexte familial. Résultat : perte totale de valeur clinique et absence de raisonnement diagnostique.
Résultats sans normes : donner des scores bruts sans les situer par rapport à la norme d'âge (percentiles, écarts-types). Un résultat non normé est incontrôlable et fragilise l'ensemble du bilan.
Objectifs thérapeutiques absents ou vagues : écrire « améliorer la lecture » sans détailler les cibles ni les critères d'évolution. Cette formulation expose à une demande de justification CPAM sur la pertinence du plan de soins.
Section communication omise : considérer la dernière section comme facultative. Son absence fragilise la traçabilité pluridisciplinaire et expose l'orthophoniste en cas de litige sur la coordination de soin.
Questions fréquentes
Le CRBO doit-il obligatoirement suivre cette structure ?
La structure n'est pas imposée par un texte de loi unique mais découle de la nomenclature NGAP, des recommandations de la FNO et des exigences implicites du contrôle CPAM. Un CRBO incomplet ou désorganisé peut entraîner un refus de remboursement ou une demande de justification. En pratique, la structure en 8 sections est la norme professionnelle attendue par tous les acteurs du parcours de soin.
Peut-on rédiger un CRBO sans test standardisé ?
Les tests standardisés ne sont pas légalement obligatoires pour tous les bilans, mais leur absence fragilise considérablement le diagnostic orthophonique, notamment en cas de contrôle. Pour les troubles dys et les troubles du langage, l'usage de tests normés est la norme professionnelle. Un CRBO sans résultats normés expose à une demande de justification sur la pertinence du diagnostic posé.
Combien de pages fait un CRBO bien structuré ?
Un CRBO initial complet fait généralement entre 2 et 5 pages selon la complexité du tableau clinique. Un CRBO trop court (moins de 1,5 page) est souvent le signe d'une section manquante ou d'un manque de précision clinique. Un CRBO trop long (plus de 6 pages) risque de noyer l'information essentielle et de perdre le lecteur.
Quelle est la fonction de la section synthèse diagnostique ?
La synthèse articule les données anamnestiques et les résultats du bilan pour faire émerger les hypothèses cliniques retenues. Elle protège l'orthophoniste en montrant le raisonnement qui justifie le diagnostic posé. Sans synthèse, le CRBO devient une simple liste de résultats incompréhensible pour le médecin prescripteur.
Où trouver un modèle de CRBO complet en PDF ?
Des exemples de CRBO annotés et commentés feront l'objet d'un prochain article de cette série. Ils couvriront différentes pathologies (dyslexie, bégaiement, retard de parole et de langage, aphasie) et montreront comment adapter la structure type à chaque situation clinique.
En résumé
Les 8 sections du CRBO forment l'architecture médico-légale qui protège l'orthophoniste, justifie le remboursement et guide le suivi thérapeutique. Chaque section répond à une fonction précise : identification administrative, traçabilité de la demande, éclairage anamnestique, validation clinique, raisonnement diagnostique, correspondance NGAP, plan de soins et coordination pluridisciplinaire. Structurer correctement son CRBO, c'est gagner en sécurité professionnelle et en efficacité rédactionnelle.
Sources officielles et références
- Arrêté du 25 juillet 2023 portant modification de la NGAP (Légifrance) : Texte de référence sur la nomenclature des actes orthophoniques.
- Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO) : Recommandations professionnelles et architecture rédactionnelle de référence du CRBO.
- Nomenclature NGAP des actes orthophoniques (ameli.fr) : Libellés officiels des actes et conditions de remboursement par l'Assurance Maladie.
- Haute Autorité de Santé, Troubles spécifiques du langage et des apprentissages : Cadre de référence sur le diagnostic et le parcours de soin.
Cet article a une visée informative et ne remplace pas un bilan réalisé par un professionnel de santé. Les exigences réglementaires peuvent évoluer : consultez les textes officiels en vigueur (NGAP sur ameli.fr, circulaires CPAM) et votre syndicat professionnel (FNO) pour toute décision engageant votre responsabilité.