Structure CRBO : les 8 sections essentielles
Anamnèse, plainte, tests, diagnostic NGAP, objectifs... Découvrez les 8 sections incontournables du CRBO avec exemples de formulation et erreurs à éviter.
Rédiger un compte rendu de bilan orthophonique (CRBO) en fin de journée, après trois bilans consécutifs, c'est anticiper une soirée entière devant l'écran. Pourtant, la plupart des blocages ne viennent pas du contenu clinique mais de la structure : quelle section passe avant l'anamnèse ? Où positionner les résultats chiffrés ? Comment formuler le diagnostic pour que la CPAM le valide sans demande de justification ? Cet article détaille les 8 sections incontournables du CRBO, avec des exemples concrets et les pièges à éviter pour chaque étape.
Pour une vision d'ensemble avant d'entrer dans le détail, consultez notre guide de rédaction du CRBO : il couvre les aspects réglementaires, les destinataires et les délais de transmission. Des exemples de CRBO par pathologie, dont deux extraits annotés, sont réunis dans un article dédié.
Pourquoi la structure du CRBO compte-t-elle ?
Le CRBO n'est pas un simple compte rendu clinique. C'est un document médico-légal qui engage la responsabilité professionnelle de l'orthophoniste et que l'Assurance Maladie peut consulter en cas de contrôle. Il circule entre plusieurs acteurs : le médecin prescripteur, la CPAM, le patient ou ses représentants légaux, et potentiellement d'autres professionnels de santé impliqués dans le suivi.
La nomenclature NGAP (Nomenclature Générale des Actes Professionnels) fixe les libellés et les coefficients des actes (bilans et rééducations) : le CRBO doit permettre de rattacher clairement l'acte coté au bon libellé. Le contenu du bilan (diagnostic orthophonique, objectifs, plan de soins) relève de l'article R4341-2 du Code de la santé publique. Un accord national de bon usage des soins relatif à la structure rédactionnelle des comptes rendus de bilans orthophoniques figure par ailleurs dans l'avenant à la convention nationale des orthophonistes publié au Journal officiel du 27 février 2003 ; la Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO) diffuse elle aussi des repères de rédaction. Le découpage détaillé en sections présenté ci-dessous reste une structure usuelle, pas une trame imposée.
Structurer correctement son CRBO protège aussi l'orthophoniste en cas de contrôle CPAM ou de litige. Un document complet, organisé selon les sections attendues et appuyé sur des résultats normés, limite considérablement le risque de demande de justification ou de refus de prise en charge. En résumé : aucun texte n'impose un découpage précis, mais une structure claire et constante couvre les éléments prévus par l'article R4341-2 et protège l'orthophoniste.
Selon la FNO et la NGAP en vigueur sur ameli.fr, le CRBO doit permettre au médecin prescripteur et à la CPAM de comprendre le diagnostic, les objectifs et le plan de soins proposé.
Vue d'ensemble : les 8 sections en un coup d'œil
Tout CRBO bien construit s'articule autour de 8 sections usuelles, qu'il s'agisse d'un bilan initial ou d'un bilan de renouvellement. Voici la structure type :
- Identification et données administratives : coordonnées complètes, numéro de sécurité sociale, médecin prescripteur, dates.
- Motif de consultation et plainte : formulation de la demande par le patient et/ou son entourage.
- Anamnèse : antécédents médicaux, développement, parcours scolaire ou professionnel, contexte familial.
- Bilan clinique et résultats des épreuves : domaines explorés, tests utilisés, scores normés, observations comportementales.
- Synthèse et hypothèses diagnostiques : articulation des données recueillies, raisonnement clinique.
- Diagnostic orthophonique (libellé NGAP) : formulation exacte selon la nomenclature, acte correspondant.
- Projet thérapeutique et objectifs : plan de soins, fréquence, objectifs mesurables, examens complémentaires proposés.
- Communication et orientations complémentaires : destinataires du CRBO, orientations pluridisciplinaires, aménagements suggérés.
| Section | Destinataire principal | Risque si absente |
|---|---|---|
| Identification | CPAM, médecin | Refus administratif |
| Motif et plainte | Médecin, pluridisciplinaire | Perte de contexte clinique |
| Anamnèse | Médecin, orthophoniste suiveuse | Hypothèses fragiles |
| Bilan clinique | CPAM, médecin | Impossibilité de contrôle |
| Synthèse diagnostique | Médecin, pluridisciplinaire | Diagnostic non justifié |
| Diagnostic NGAP | CPAM | Refus de remboursement |
| Projet thérapeutique | CPAM, médecin | Demande de justification |
| Communication | Médecin, MDPH, équipe | Rupture de coordination |
Les 8 sections détaillées : contenu, exemple et erreurs
Chaque section du CRBO répond à une fonction précise dans la logique du document. Voici ce que doit contenir chacune d'elles, avec un exemple concret et les erreurs à éviter.
Section 1. Identification et données administratives
Ce que cette section doit contenir : Nom, prénom, date de naissance, adresse complète, numéro de sécurité sociale, médecin prescripteur (nom, spécialité, adresse), date de l'ordonnance, dates de passation du bilan, nom et coordonnées de l'orthophoniste, numéro RPPS (qui a remplacé le numéro ADELI pour les orthophonistes en octobre 2024).
Mme Dupont Marie, née le 12/03/2018, 45 rue de la République, 75011 Paris. Numéro de sécurité sociale : 2 18 03 75 111 023 45. Bilan réalisé les 14 et 21 janvier 2026 sur prescription du Dr Martin Jean, médecin généraliste (ordonnance du 08/01/2026). Orthophoniste : Camille Lemoine, n° RPPS 10XXXXXXXXX (fictif), 12 avenue Victor Hugo, 75016 Paris.
À éviter : Omettre votre numéro RPPS ou la date exacte de l'ordonnance. Sans eux, le document est mal rattaché à la prescription et à la praticienne qui l'a signé. Le type de prescription (bilan avec rééducation si nécessaire, ou bilan d'investigation) change aussi ce que le compte rendu doit contenir : voir ce que prévoit la NGAP sur la prescription du bilan.
Section 2. Motif de consultation et plainte
Ce que cette section doit contenir : La plainte formulée par le patient ET/ou son entourage (en distinguant clairement les deux sources), le motif inscrit sur l'ordonnance, et si pertinent le contexte de la demande : signalement scolaire, suivi médical en cours, démarche autonome de la famille.
Les parents de Léo, 7 ans, consultent à la demande de la maîtresse de CP qui signale des difficultés persistantes en lecture et en copie depuis la rentrée. La plainte parentale porte sur la lenteur en lecture, les inversions de lettres et la fatigue exprimée par l'enfant après les devoirs. Léo, pour sa part, dit qu'il « n'aime pas lire parce que c'est dur ».
À éviter : Reformuler la plainte avec les termes diagnostiques de l'orthophoniste. Cette section doit refléter la parole du patient ou de son entourage, pas l'interprétation clinique. Écrire « l'enfant présente une dyslexie » dans cette section est une erreur de structure : le diagnostic se pose plus loin.
Section 3. Anamnèse
Ce que cette section doit contenir : Antécédents médicaux et paramédicaux pertinents (grossesse, accouchement, développement moteur et langagier, antécédents ORL, neurologiques), cursus scolaire ou parcours professionnel, prises en charge antérieures ou en cours (orthoptie, psychomotricité, ergothérapie, psychologue), contexte familial si pertinent cliniquement, comportement socio-affectif observé.
Grossesse et accouchement sans particularité signalée. Premiers mots vers 18 mois, phrases structurées vers 2 ans 6 mois. Suivi orthoptique en cours pour strabisme convergent appareillé depuis 2024. Scolarité en CP, sans redoublement. Fratrie de deux enfants, aucune difficulté langagière signalée dans la famille. Léo est décrit par ses parents comme anxieux face aux situations de lecture à voix haute.
À éviter : Rédiger l'anamnèse comme une liste de cases cochées sans lien clinique. L'anamnèse doit préparer le lecteur à comprendre les hypothèses diagnostiques. Elle n'est pas une fiche administrative, mais un récit structuré qui éclaire le tableau clinique actuel.
Section 4. Bilan clinique et résultats des épreuves
Ce que cette section doit contenir : Les domaines explorés (en référence à la nomenclature), les outils utilisés (tests standardisés avec leur référence complète, épreuves informelles), les résultats chiffrés (scores bruts, percentiles, écarts-types) avec indication de la norme d'âge, les observations comportementales pendant la passation.
Langage oral : EVALO 2-6 (2023). Compréhension morphosyntaxique : score brut 18/30, -2,1 ET. Expression syntaxique : score brut 22/40, -1,8 ET. Langage écrit : Belo (2021), lecture de mots réguliers : percentile 10. Lecture de logatomes : percentile 5. Attention et comportement : enfant coopérant, fatigabilité notable en fin de séance, plusieurs demandes de pause.
À éviter : Citer uniquement les tests sans donner les scores, ou donner les scores sans les situer par rapport à la norme d'âge. Un résultat non normé n'est pas défendable en cas de contrôle CPAM. Écrire « l'enfant a échoué à la lecture de logatomes » ne suffit pas : il faut quantifier l'écart à la norme.
Pour partir de vos résultats plutôt que d'une page blanche, vous pouvez générer le CRBO à partir de vos scores. Vérifiez ensuite que chaque score est situé par rapport à la norme d'âge.
Section 5. Synthèse et hypothèses diagnostiques
Ce que cette section doit contenir : L'articulation entre les données anamnestiques, les résultats du bilan et les hypothèses cliniques retenues. C'est la section de raisonnement clinique. Elle doit nommer les profils de difficultés identifiés, les hypothèses retenues et, si nécessaire, les hypothèses écartées avec justification.
L'ensemble des éléments recueillis est cohérent avec un profil de dyslexie dysphonologique, associé à des difficultés de conscience phonologique sévères (percentiles inférieurs à 10 sur toutes les épreuves de segmentation et de fusion phonémique). Une dysgraphie associée est probable et fera l'objet d'une investigation complémentaire lors du bilan de renouvellement. Les difficultés en compréhension orale semblent réactionnelles aux échecs en lecture et non primaires.
À éviter : Sauter cette section en passant directement au diagnostic NGAP. La synthèse est ce qui montre le raisonnement clinique : elle protège l'orthophoniste et légitime le diagnostic posé. Sans elle, le CRBO devient une simple liste de résultats incompréhensible pour le médecin prescripteur.
Section 6. Diagnostic orthophonique avec libellé NGAP
Ce que cette section doit contenir : Le diagnostic orthophonique, posé par l'orthophoniste à l'issue du bilan, et l'acte de rééducation proposé, rattaché sans ambiguïté à son libellé NGAP et à son coefficient AMO.
Diagnostic orthophonique : Dyslexie-dysorthographie. Acte NGAP correspondant (AMO 11,6) : « Rééducation des troubles de la communication et du langage écrit (dont dyslexie et dysorthographie), par séance » (grille NGAP FNO, tarifs au 23 février 2026).
À éviter : Un diagnostic flou (« difficulté de décodage ») qui ne permet pas au lecteur de relier la rééducation proposée à l'acte NGAP coté. Le diagnostic reste une formulation clinique ; c'est l'acte qui doit correspondre exactement au libellé de la nomenclature.
Section 7. Projet thérapeutique et objectifs
Ce que cette section doit contenir : Les objectifs généraux et spécifiques de la rééducation, le plan de soins proposé (fréquence, durée prévisionnelle, modalités), les examens complémentaires proposés si nécessaire (bilan psychométrique, consultation neuropédiatrique, bilan ergothérapique), et les critères d'évolution envisagés.
Objectif général : développer les compétences phonologiques et consolider le décodage grapho-phonémique. Objectifs spécifiques : améliorer la conscience phonémique (segmentation, fusion), renforcer la voie phonologique de lecture, automatiser la reconnaissance des graphèmes complexes. Plan de soins : 2 séances par semaine de 30 minutes. Examen complémentaire suggéré : bilan psychométrique pour évaluation du QI et exploration des fonctions exécutives (mémoire de travail, attention).
À éviter : Des objectifs vagues comme « améliorer la lecture » ou « développer les compétences langagières ». Sans indicateurs mesurables ni lien avec les résultats du bilan, ces objectifs ne permettent pas de justifier le plan de soins proposé en cas de contrôle.
Section 8. Communication et orientations complémentaires
Ce que cette section doit contenir : Les informations transmises au médecin prescripteur, les orientations proposées (autres professionnels, adaptations scolaires via MDPH/RQTH, contact avec l'équipe enseignante), les informations données au patient ou à sa famille, et si nécessaire les préconisations d'aménagements pédagogiques.
Compte rendu adressé au Dr Martin (médecin prescripteur) et transmis en copie aux parents avec leur accord écrit. Orientation vers le médecin scolaire suggérée pour mise en place d'un PAP (Plan d'Accompagnement Personnalisé). Contact avec l'équipe enseignante recommandé avec accord parental pour adapter les supports écrits et accorder un temps supplémentaire en lecture.
À éviter : Considérer cette section comme facultative ou purement administrative. Elle documente la coordination de soin et protège l'orthophoniste en cas de litige sur le suivi pluridisciplinaire. Un CRBO sans section « communication » fragilise la traçabilité du parcours de soin.
Bilan initial vs bilan de renouvellement : quelles adaptations ?
La structure du CRBO reste la même entre bilan initial et bilan de renouvellement, mais le contenu de certaines sections s'adapte. Voici les principales différences :
| Section | Bilan initial | Bilan de renouvellement |
|---|---|---|
| Identification | Identique | Identique + date de début du suivi |
| Motif / plainte | Plainte originelle | Évolution de la plainte depuis le dernier bilan |
| Anamnèse | Complète (développement, parcours) | Faits marquants depuis le dernier bilan |
| Bilan clinique | Exploration large (plusieurs domaines) | Centré sur le diagnostic retenu et les objectifs travaillés |
| Synthèse | Hypothèses diagnostiques initiales | Confirmation ou révision du diagnostic |
| Diagnostic NGAP | Premier libellé posé | Maintien ou modification du libellé (si évolution) |
| Projet thérapeutique | Initialisation du plan de soins | Actualisation des objectifs, nouvelles cibles |
| Communication | Première orientation pluridisciplinaire | Bilan de coordination, suivi des orientations |
Pour le bilan de renouvellement, la section anamnèse peut être allégée au profit d'une section « évolution depuis le dernier bilan » plus développée. Le focus se déplace de l'exploration diagnostique initiale vers l'évaluation des progrès et l'ajustement du projet thérapeutique.
Un bilan de renouvellement ne se résume pas à re-tester les mêmes épreuves. Il doit montrer l'évolution du patient, justifier la poursuite ou la modification du plan de soins, et actualiser les objectifs en fonction des progrès observés.
Les 5 erreurs de structure les plus fréquentes
Même avec une bonne connaissance clinique, certaines erreurs de structure fragilisent le CRBO et exposent à des demandes de justification. Voici les 5 plus fréquentes :
Diagnostic sans lien lisible avec l'acte coté : un diagnostic imprécis (ex : « difficultés en lecture ») qui ne permet pas de relier la rééducation proposée au libellé NGAP de l'acte (ex : rééducation des troubles de la communication et du langage écrit, AMO 11,6).
Anamnèse copier-coller de l'ordonnance : répéter le motif de consultation sans recueillir les antécédents ni le contexte familial. Résultat : perte totale de valeur clinique et absence de raisonnement diagnostique.
Résultats sans normes : donner des scores bruts sans les situer par rapport à la norme d'âge (percentiles, écarts-types). Un résultat non normé est incontrôlable et fragilise l'ensemble du bilan.
Objectifs thérapeutiques absents ou vagues : écrire « améliorer la lecture » sans détailler les cibles ni les critères d'évolution. Cette formulation expose à une demande de justification CPAM sur la pertinence du plan de soins.
Section communication omise : considérer la dernière section comme facultative. Son absence fragilise la traçabilité pluridisciplinaire et expose l'orthophoniste en cas de litige sur la coordination de soin.
Questions fréquentes
Le CRBO doit-il obligatoirement suivre cette structure ?
Non, aucun texte n'impose cette structure. L'article R4341-2 du Code de la santé publique prévoit que le bilan comprend le diagnostic orthophonique, les objectifs et le plan de soins, et que le compte rendu est communiqué au médecin prescripteur ; le découpage en sections découle des usages et recommandations professionnels et des attentes en cas de contrôle CPAM. Un CRBO incomplet ou désorganisé peut entraîner un refus de remboursement ou une demande de justification. En pratique, la structure en 8 sections est un usage répandu, qui couvre ces éléments et facilite la lecture par le médecin et la CPAM.
Peut-on rédiger un CRBO sans test standardisé ?
Les tests standardisés ne sont pas légalement obligatoires pour tous les bilans, mais leur absence fragilise considérablement le diagnostic orthophonique, notamment en cas de contrôle. Pour les troubles dys et les troubles du langage, l'usage de tests normés est la norme professionnelle. Un CRBO sans résultats normés expose à une demande de justification sur la pertinence du diagnostic posé.
Combien de pages fait un CRBO bien structuré ?
Un CRBO initial complet fait généralement entre 2 et 5 pages selon la complexité du tableau clinique. Un CRBO trop court (moins de 1,5 page) est souvent le signe d'une section manquante ou d'un manque de précision clinique. Un CRBO trop long (plus de 6 pages) risque de noyer l'information essentielle et de perdre le lecteur.
Quelle est la fonction de la section synthèse diagnostique ?
La synthèse articule les données anamnestiques et les résultats du bilan pour faire émerger les hypothèses cliniques retenues. Elle protège l'orthophoniste en montrant le raisonnement qui justifie le diagnostic posé. Sans synthèse, le CRBO devient une simple liste de résultats incompréhensible pour le médecin prescripteur.
Où trouver un exemple de CRBO complet ?
Notre article d'[exemples de CRBO par pathologie](/blog/exemples-crbo-pdf) réunit 12 profils (dyslexie, bégaiement, retard de langage, aphasie, etc.), dont deux extraits annotés. Il n'y a pas de fichier PDF à télécharger : le générateur gratuit d'Ortho.ia produit une trame Word à remplir.
En résumé
Les 8 sections usuelles du CRBO forment une architecture qui protège l'orthophoniste, documente l'acte facturé et guide le suivi thérapeutique. Chaque section répond à une fonction précise : identification administrative, traçabilité de la demande, éclairage anamnestique, validation clinique, raisonnement diagnostique, correspondance NGAP, plan de soins et coordination pluridisciplinaire. Structurer correctement son CRBO, c'est gagner en sécurité professionnelle et en efficacité rédactionnelle.
Sources officielles et références
- Avis du 23 juillet 2025 relatif à l'avenant n° 21 à la convention nationale des orthophonistes (Légifrance) : texte qui a différencié les coefficients des bilans, en vigueur depuis le 23 février 2026.
- Grille NGAP orthophonie, tarifs en vigueur au 23 février 2026 (FNO) : libellés et coefficients AMO des bilans et rééducations.
- Fédération Nationale des Orthophonistes (FNO) : Recommandations professionnelles et architecture rédactionnelle de référence du CRBO.
- Nomenclature NGAP des actes orthophoniques (ameli.fr) : Libellés officiels des actes et conditions de remboursement par l'Assurance Maladie.
- Haute Autorité de Santé, Troubles spécifiques du langage et des apprentissages : Cadre de référence sur le diagnostic et le parcours de soin.
Cet article a une visée informative et ne remplace pas un bilan réalisé par un professionnel de santé. Les exigences réglementaires peuvent évoluer : consultez les textes officiels en vigueur (NGAP sur ameli.fr, circulaires CPAM) et votre syndicat professionnel (FNO) pour toute décision engageant votre responsabilité.